پزشکی و امر سیاسی: سلامت در عصر دموکراسی لیبرال

امیرسامان سلیمانی[1]

فایل پی دی اف:پزشکی و امر سیاسی

مقدمه

پزشکی و سیاست مستقیما بر یکدیگر تاثیرگذارند. ردپای پزشکی در بسیاری از رخدادهای سیاسی مشهود است: از طاعون در ایلیاد هومر گرفته که موجب فشار سیاسی بر آگاممنون و تغییر سرنوشت جنگ تروآ شد (هومر 1399, 30) تا تاثیر طاعون در افول تمدن اسلامی (دالس 1395). در سوی دیگر، پزشکی نیز بیش از هر زمان دیگری به سیاست وابسته است: امروزه نمی‌توان نهاد پزشکی را بدون در نظر گرفتن «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی»، سازمان نظام پزشکی، و بیمه‌های دولتی تصور کرد. با این حال، رویدادهای اخیر در پزشکی (مانند جهانی‌شدن سلامت، گسترش پدرسالاری پزشکی، و کنار زدن منتقدان نظام سلامت) نشان می‌دهد که ارتباط میان پزشکی و سیاست نیاز به تبیین عمیق‌تری دارد. بنابراین هدف این مقاله، روشن ساختن رابطه‌ی پزشکی با مفهوم امر سیاسی است.

سیاست‌گذاری در برابر سیاست

سیاست معمولا به عنوان رابطه‌ی حکومت‌کنندگان و حکومت‌شوندگان بیان می‌شود. این تعریف، سیاست را به زدوبندهای سیاست‌مداران تقلیل می‌دهد: دولت به ماشین اداره‌ی امور، حل‌کننده‌ی نزاع‌های سیاسی از طریق بوروکراسی، و جایگزین‌کننده‌ی پلیس به جای ارتش تبدیل می‌شود. در این نوع سیاست، عاملیت فعال آدمیان کنار گذشته می‌شود و شهروندان تبدیل به غلامان حلقه به گوش رژیم‌های تمامیت‌خواه و استبدادی می‌شوند. پس عجیب نیست که بسیاری آرزوی جهانی عاری از سیاست را دارند. با این حال هانا آرنت توصیه می‌کند که به جای حذف سیاست، می‌توانیم تعریف‌مان از سیاست را بهبود بخشیم. آرنت سیاست را قلمرویی تعریف می‌کند که در آن تکثر بشریت بروز می‌یابد و انسان‌ها به عاملان فعال سرنوشت خویش تبدیل می‌شوند. سیاست در عرصه‌ای شکل می‌گیرد که در آن سازماندهی تفاوت‌های انسان‌ها برای هم‌زیستی و هم‌گروهی ممکن می‌شود. بنابراین سیاست فقط «در میانِ» انسان‌ها وجود دارد. اما نظام‌های علمی قادر به درک سیاست نیستند، زیرا انسان را جدا از باقی انسان‌ها می‌بینند. مثلا زیست‌شناسی، انسان را به صورت منفرد بررسی می‌کند و همه‌ی انسان‌ها را نمونه‌ی مشابهی از یک مورد مطالعه‌شده در نظر می‌گیرد. (آرنت 1394, قسمت 1)

با این حال به نظر می‌رسد علوم کاربردی زیست‌شناسی، همچون پزشکی و بهداشت عمومی، اتفاقا بسیار با سیاست (در معنای رابطه‌ی انسان‌ها) سروکار دارند: مثلا اپیدمیولوژی، به توزیع بیماری‌ها در میان انسان‌ها توجه می‌کند و برنامه‌های واکسیناسیون عمومی، مصونیت جمعیت‌های انسانی را هدف خود می‌دانند. ولیکن این شکل از ارتباط پزشکی با سیاست ناقض حرف آرنت نیست؛ زیرا در این معنا سیاست در پزشکی تماما به «سیاست‌گذاری» تقلیل یافته است. علوم پزشکی به انسان به مثابه‌ی موجود ناتوانی نگاه می‌کند که نیازمند مدیریت سلامت و اقتصاد رفتاری است (Loscalzo و همکاران 2022, 3783). حتی تاکید اخلاق پزشکی بر اتونومیِ (autonomy) بیمار نیز صرفا در مورد بیماری‌های غیرواگیردار صادق است و شامل بیماری‌های عمومی که نیازمند دستورالعمل‌های اجرایی از سمت وزارت بهداشت هستند نمی‌شود.

در واقع پزشکی، سیاست‌زدایی شده و حالا صرفا مشغول نوعی سیاست‌گذاری پدرسالارانه است. مثلا ذیل سیاست‌گذاری همه‌گیری کرونا، همه‌ی دولت‌ها از دستورات سازمان جهانی بهداشت پیروی می‌کردند و خودشان نیز دستورالعمل‌های خاصی را بر اتباع خویش وارد می‌آوردند؛ هرچند در نهایت کشورهای مختلف به میزان متفاوتی قادر به کنترل همه‌گیری کرونا شدند. همچنین در این زمان، پروتکل‌های درمانی و مدیریت سلامت عمومی در مناطق مختلف دنیا مشابهت‌های عمیقی با هم داشتند؛ مثلا در ابتدای همه‌گیری، دولت‌ها قرنطینه و ماسک را اجباری کردند، سپس واکسن زدن را از کادر درمان شروع کردند و بعد با اولویت گروه‌های پرخطر، واکسیناسیون عمومی اجباری را آغاز کردند. این شباهت‌ها نشان می‌دهد که در عصر حاضر، سلامتیْ جهانی‌سازی و سیاست‌زدایی شده است و در آن خبری از مشارکت فعال جامعه نیست.

الگوی سیاست‌زدایی در پزشکی همراستا است با تعریف سازمان جهانی بهداشت از سلامتی به عنوان «حالت آسودگی کامل جسمانی، روانی و اجتماعی» (نوردن‌فلت 1398). گویی انسان سالم، تغذیه‌ی سالمی دارد، ورزش می‌کند، و دست‌هایش را مرتب می‌شوید؛ فرد سالم دچار تنش با جهان نیست؛ او متعلق به محیط امن درون خانه (oikos) است و کاری به دنیای سیاسی (polis) ندارد. به همین منوال، هدف نظام سلامت نیز تولید جامعه‌ی استریل و همگون است، جایی که هر نیروی مخالف معادل با نیروی «آلوده» قرار می‌گیرد و نابودی آن مشروعیت دارد. سلامتی تبدیل به شبحی شده که هیچ‌کس نباید در برابرش موضعی مخالف داشته باشد. جامعه‌ی آرمانی پزشکی، جامعه‌ای است میکروب‌زدوده که اعضای آن دچار هیچ تعارضی با یکدیگر یا با حکومت‌گرانِ خویش نیستند؛ مفهومی که می‌توان آن را «فاشیسم تندرستی» نامید (باتینگ و ویلسن 1395, 60). مفهوم سلامت عمومی این مشروعیت را به پزشکی می‌دهد تا از اقتدار دولت برای القای «حقیقت علمی» بر جمعیت‌های مقاوم استفاده کند.

این شکل از سلامتی، اعضای جامعه را همسان می‌کند. خطر جامعه‌ی آرمانی یکدست و پاک سازمان جهانی بهداشت این است که با حذف همه‌ی تعارضات، سیاست نیز از آن رخت برمی‌بندد. در این نظام، انسان‌ها هرگز دارای مرجعیتی برای تصمیم‌گیری برای سلامتی خود نیستند، زیرا به اندازه ی کافی عقلانی عمل نمی‌کنند. به همین دلیل هم سیاست برای پزشکی در سطح سیاست‌گذاری دولتی باقی می‌ماند و هرگز به سیاست فعالانه تبدیل نمی‌شود. می‌توان دید که نگرش سیاست‌گذاری سلامت هیچ ارتباطی با مفهوم سیاست نزد آرنت به معنای «تقابل انسان‌های متفاوت» ندارد؛ مفهومی که به انسان‌ها به عنوان عاملانی می‌نگرد که قادر به تصمیم‌گیری برای سرنوشت خویش از طریق حکمرانی جمعی انسان‌ها بر خودشان هستند. به این ترتیب سیاست در نظام سلامت نیز هرگز نتوانسته است انسان‌ها را به عنوان عاملان فعالی بپذیرد که به غیر از حفظ سلامتی، به آزادی خود برای تعیین چیستی سلامتی نیز اهمیت می‌دهند.

سیاست لیبرال در برابر امر سیاسی

الگوی سیاست‌زداییِ پزشکی در لیبرالیسم نیز تکرار می‌شود. از نظر کارل اشمیت، فردگرایی بنیادین لیبرالیسم موجب همسان‌سازی افراد می‌شود و به این ترتیب هر نوع دشمنی و آنتی‌تز در منطق درونی لیبرالیسم نابود می‌شود. از آن‌جا که امر سیاسی به معنای توانایی تمایز گذاشتن بین دوست و دشمن است، پس لیبرالیسم قادر به تولید امر سیاسی نیست و در عوض صرفا سیاست‌گذاری می‌کند (اشمیت 1395, 85). ناتوانی مشترک پزشکی و لیبرالیسم از تولید امر سیاسی منطقی به نظر می‌رسد، زیرا پزشکی جدید همواره در دل لیبرالیسم رشد کرده است. سیاست‌زدایی لیبرالیسم در نظرگاه شانتال موف، طنین دیگری می‌یابد. موف بیان می‌کند که با شکست کمونیسم و اعلام پایان تاریخ و آغاز عصر پسا-سیاست، جامعه‌ی لیبرال چنان یکدست شده است که مشارکت‌کنندگان دموکراسی حالا ناچارند صرفا بین بدیل‌های غیرمتمایز دست به انتخاب بزنند و این زنگ خطری برای دموکراسی است. ‌دموکراسی‌های لیبرال با حذف آنتاگونیست‌ها، تمایز «ما و آن‌ها» را حذف کرده‌اند و هژمونی لیبرال را یکدست ساخته‌اند (موف 1398, بخش مقدمه). از نظر موف برای مقابله با این هژمونی باید به امر سیاسی رجعت کرد.

بازگرداندن امر سیاسی به این معنی این نیست که یک دولت توتال همه‌چیز را سیاسی کند؛ چنین تلاشی منجر به توتالیتاریسم خواهد شد: دخالت دولت برای سیاسی کردن همه‌چیز، نقطه‌ی اشتراک دولت‌های رفاه لیبرال‌دموکراتیک با نازیسم و استالینیسم است (اشمیت 1395, 164, 165). بازگشت امر سیاسی یعنی پروژه‌های سیاسی هژمونیک بتوانند درون نظم لیبرال با هم روبه‌رو شوند. پس دموکراسی لیبرال باید هژمونی‌های سیاسی را به رسمیت بشناسد و جهانی چندقطبی را شکل دهد. در این معنا، امر سیاسی تبدیل به یک حوزه‌ی عمومی همدلانه می‌شود که در آن طرفین، به‌جای حذف کردن دیگری، همدیگر را به رسمیت می‌شناسند. هرچند نظم تک‌قطبی لیبرال تلاش دارد تا بین منافع و ارزش‌های متعارض انسان‌ها آشتی برقرار کند، اما برای مشارکت انسان‌ها در سرنوشت خویش باید ابعاد تخالف‌جویانه‌ی انسان را هم مد نظر قرار داد. (موف 1398, بخش مقدمه)

با این شرح از امر سیاسی، می‌توان دید که نظام سلامت جهانی کل یکدستی را تشکیل می‌دهد که هر موجود نابهنجاری را تحت شمول خود قرار می‌دهد، لکن مخالفان بنیادی خود را کنار می‌گذارد و به این ترتیب سلامت تبدیل به یک هژمون سیاسی تک‌قطبی می‌شود. برای کسی که ارزش‌های پزشکی را قبول ندارد جایی درون دانش پزشکی وجود ندارد. بیماری که از معاینه، آزمایش، و درمان سر باز می‌زند، یا محجور تشخیص داده می‌شود و قانونا سلب اختیار می‌گردد، یا مستقیما از حقوق شهروندی منع می‌شود: مثلا در همه‌گیری کرونا، عدم تمکین به اجبار واکسیناسیون در کشور مبدا باعث منع ورود به کشور مقصد می‌شد. ناتوانی پزشکی از به رسمیت شناختن کسانی که به ارزش‌های پزشکی پایبند نیستند، در توازی با تناقض درونی پلورالیسم لیبرال قرار دارد: پلورالیسمی که صرفا کسانی را درون خود می‌پذیرد که به اصول لیبرال (مثل مدارا) پایبند باشند (موفه 1387). البته پزشکی در قرن اخیر تلاش کرده است تا با قبول طب مکمل و جایگزین، به نوعی از این پلورالیسم تن دهد، اما آنتاگونیسم بنیادین پزشکی به رسمیت شناخته نمی‌شود. آیا پزشکی هرگز قادر است آنتاگونیست‌های خود را به رسمیت بشناسد؟ گفتمان پزشکی پایه‌های خود را بر علم متقن می‌داند و بنابراین راه‌حل همواره برای آن مشخص است، یک راه بیشتر وجود ندارد: اطاعت از علم. از منظر پزشکی، مسائل بهداشتی همانند بحث سیاسی بین نمایندگان مردم نیستند که بتوان بین رقبا مصالحه ایجاد کرد و مسئله را به رای‌گیری گذاشت.

تاثیر دیگر سیاست لیبرال در پزشکی، تقلیل امر سیاسی به امر اخلاقی است. موف از این‌که تقابل سیاسی راست و چپ در جهان کنونی به امر اخلاقی (درست و غلط) تقلیل داده شده است متاسف است. این در حالی است که برای به رسمیت شناختن آنتاگونیسم ضروری است تا یک مجادله از سطح اخلاقی به امر سیاسی ارتقا یابد. با این حال پزشکی فعلی قادر نیست آنتاگونیسم‌های سیاسی خود را بپذیرد؛ زیرا مخالفت با سلطه‌ی پزشکی معادل با انکار حقیقت علمی قلمداد می‌گردد و بنابراین این آنتاگونیست‌ها به لحاظ اخلاقی (و نه سیاسی) قضاوت می‌شوند. مثلا واکسن‌نزده‌ها به عنوان تعدی‌کنندگان از امر اخلاقی طبقه‌بندی می‌شوند؛ گویی هرکس سرفه‌ای عفونی از دهان خویش خارج کند، بالقوه یک تروریست است که سلامت عمومی را به خطر افکنده است. به همین دلیل در طی همه‌گیری کرونا، ژورنال‌های پزشکی مجالی به عرض اندام مخالفان خود ندادند و خواستار جلوگیری از «آزادی بیان مرگ‌بارِ» این «ضد علم»ها بودند (Hotez 2021; Ezell 2022).

سلب آزادی بیان مخالفان پزشکی در دوره‌ی همه‌گیری و حذف آن‌ها از سپهر عمومی حتی توسط حقوق بشر نیز مشروع تلقی می‌شود. ماده‌ی ۳۰ حقوق بشر بیان می‌کند که فرد تنها زمانی دارای حقوق است که حق زندگی، آزادی و امنیت بقیه را پاس بدارد (United Nations 1948). عدم تزریق واکسن به معنای امکان بالقوه‌ی انتقال ویروس است که این نیز به نقض حقوق سایر افراد تعبیر می‌شود. با توصل به همین توجیه، دولت‌ها وضعیت اضطراری اعلام کردند و حقوق آنتاگونیست‌های نظام سلامت را معلق کردند. همه‌گیری کرونا نشان داد که با افزایش قدرت نظام‌های سلامت و گسترش حکمرانی آن‌ها بر جامعه، اولین چیزی که از بین می‌رود سیاست است؛ اولین نیروی آلوده‌ای که باید نابود شود، همان زیست سیاسی شهروندان است. در این نقطه است که ناکارآمدی سیاست لیبرال در تبیین مسائل بهداشتی آشکار می‌شود، زیرا پلورالیسم لیبرال قادر به مدارا با آنتاگونیست‌های نظام سلامت نیست.

نتیجه‌گیری

پزشکی مدرن همانند لیبرالیسم ناچار است آنتاگونیسم خود را حذف کند؛ رویکردی که منجر به حذف امر سیاسی می‌گردد. برای حفظ امر سیاسی، پیشنهاد شانتال موف این است که لیبرالیسم رقبای خود را به رسمیت بشناسد. اما نشان داده شد که پیگیری نظریه‌ی موف در گفتمان پزشکی ممکن نیست؛ زیرا آنتاگونیست‌های نظام سلامت به عنوان افرادی ضداخلاقی و ضدبشری تلقی می‌گردند و نه به عنوان یک موضع سیاسی. برای رفع ناکارآمدی سیاست بهداشتی لیبرال، می‌توان دموکراسی شهرستان‌گرایانه در نظریه‌ی آلکسی دو تکویل را برای بازپس‌گیری حوزه‌ی امر سیاسی از هژمونی پزشکی پیشنهاد کرد. دموکراسی شهرستان‌گرا به معنی مشارکت محلی مردم در سیاست در سطح قوه‌ی مقننه، مجریه، و قضاییه است. این نوع دموکراسی هر نوع پدرسالاری دولت مرکزی را تهدیدی علیه خود می‌بیند و حتی قوانین فدرال را نیز در سطح محلی تفسیر و اجرا می‌‌کند؛ بنابراین هر منطقه می‌تواند قوانین کلی را با شرایط خود تطبیق دهد (توکویل 1396). نگرش ضدقیم‌مآبانه‌ی مورد بحث توکویل می‌تواند به حوزه‌ی پزشکی و بهداشت نیز تسری یابد. فضایی که در آن بتوان با هجوم یک‌سویه، از بالا، و مرکزگرایانه‌ی پزشکی و سلامتی مجادله کرد. در این سیاست دموکراتیک، انسان‌ها خود می‌توانند حد و حدود سلامتی‌شان را وضع کنند، به جای این که منفعلانه شاهد پزشکی‌سازی زندگی روزمره‌شان باشند. در این شرایط، مخالفان سلامت نیز دارای حقوق شهروندی هستند و می‌توانند مدیریت سلامت منطقه‌ی زندگی خود را در اختیار بگیرند.

منابع فارسی

آرنت، هانا. ۱۳۹۴. «سیاست چیست؟» در نام‌های سیاست، ویراسته‌ی مراد فرهادپور، بارانه عمادیان و آرش ویسی، ترجمه‌ی نادر فتوره‌چی و صالح نجفی. بیدگل.

اشمیت، کارل. ۱۳۹۵. مفهوم امر سیاسی. ترجمه‌ی یاشار جیرانی و رسول نمازی. ققنوس.

باتینگ، فرد و اسکات ویلسن. ۱۳۹۵. «ساختار روان‌شناختی آرمان‌شهر.» در نشانه‌های شر، ترجمه‌ی شهریار وقفی‌پور. چشمه.

توکویل، آلکسی دو. ۱۳۹۶. تحلیل دموکراسی در امریکا.  ترجمه‌ی رحمت‌الله مقدم مراغه‌ای. علمی و فرهنگی.

دالس، مایکل والتزر. ۱۳۹۵. طاعون و افول تمدن اسلامی. ترجمه‌ی قربان بهزادیان‌نژاد. پژوهشکده‌ی تاریخ اسلام.

موف، شانتال. ۱۳۹۸. درباره‌ی امر سیاسی. ترجمه‌ی جعفر محسنی دره‌بیدی. شب‌خیز.

موفه، شانتال. ۱۳۸۷. «تکثرگرایی و دموکراسیِ مدرن: دوروبر کارل اشمیت.» در قانون و خشونت، ویراسته‌ی مراد فرهادپور، امید مهرگان و صالح نجفی، ترجمه‌ی علی عباس‌بیگی و مجتبا گل‌محمدی. رخ‌داد نو.

نوردن‌فلت، لنارد. ۱۳۹۸. «فهمِ مفهوم سلامتی.» در فلسفه و اخلاق زیستی: مقالاتی درباره‌ی فلسفه‌ی اخلاق در علوم پزشکی، ترجمه‌ی ناصر مومنی. شوند.

هومر. ۱۳۹۹. ایلیاد و اودیسه. ترجمه‌ی سعید نفیسی. هرمس.

منابع انگلیسی

Ezell, Jerel M. 2022. “The Medicalization of Freedom: How Anti-Science Movements Use the Language of Personal Liberty and How We Can Address It.” In Nature Medicine, vol. 28. no. 2. Preprint, Nature Research, February 1.

Hotez, Peter J. 2021. “America’s Deadly Flirtation with Antiscience and the Medical Freedom Movement.” In Journal of Clinical Investigation, vol. 131. no. 7. Preprint, American Society for Clinical Investigation, April 1.

Loscalzo, Joseph, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper, et al. 2022. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st edition. McGraw-Hill Education.

United Nations. 1948. “Universal Declaration of Human Rights.” https://www.un.org/en/about-us/universal-declaration-of-human-rights.

[1] دکترای پزشکی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز amir_saman@icloud.com