پزشکی اجتماعی
(مجموعه‌مقالات)
هاوارد وایتزکین، کالین لیز، ارنستو چه‌گوارا
مترجم: ونوشه بحرانی
ویراستار: فهیمه تسلی‌بخش
فایل پی دی اف
پزشکی اجتماعی
مقدمه مترجم
بیست و اندی سال پیش، هنگام انتخاب رشته در دبیرستان، قصد کردم در مسیر خواسته‌های قلبی و دغدغه‌های ذهنی برای تحصیل در رشتۀ مردم‌شناسی یا جامعه‌شناسی، وارد شاخۀ علوم‌انسانی شوم. آن زمان، پدرم از دیدگاه یک جامعه‌شناس مرا مجاب کرد که در مقام یک پزشک که امین و ملجأ عموم مردم است و شریک در رازهای ناگفتنی‌شان، مردم‌شناس و جامعه‌شناس بهتری خواهم شد. با آن هدف، سال‌ها پیش وارد دانشکدۀ پزشکی شدم و در تمام سال‌های تحصیل و کار، فلسفۀ وجودی انسان، در میان مردم بودن، عمیق شدن در احوالات، دردها و نیازهای روحی آنها، مشکلات اجتماعی‌ـ‌‌سیاسی و حقوق انسانی آنها، در کنار درمان بیماری‌های جسمی، اصلی‌ترین دغدغه‌ام بود و اینها را مسئولیت حرفه‌ای و اجتماعی یک پزشک می‌دانستم؛ از آن رو که پزشک، در گمان من، همزمان دانندۀ علوم طبیعی و آگاه به فرهنگ، مردم، جامعه، تاریخ و سیاست بود. با این حال، در تمام سال‌های گذشته، جستجوی راهی برای پیوند علوم اجتماعی و علوم پزشکی دغدغه‌ام بود. تا اینکه چهار سال پیش، در تیرماه سال ۱۴۰۰ و در میانۀ پاندمی کرونا و خیز چهارم، برای کمک به مردم در نواحی‌ای که دسترسی به پزشک نبود، در استان سیستان‌وبلوچستان حضور پیدا کردم.
آنچه در آنجا با آن مواجه شدم فراتر از انتظارم از فقر و منطقۀ محروم بود، چنان‌که دنبال کلمه‌ای دیگر و مناسب وضعیت می‌گشتم تا وزن آن واقعیتی که شاهدش بودم را متحمل باشد.
در اولین روز سفر نخست، هنگام ویزیت بیماران، طبق توصیه‌های معمول و آنچه از بر داشتم به بیمار گفتم: «مایعات بیشتر مصرف کن؛ مثلاً آب، چای کم‌رنگ، دوغ و شیر، آب‌میوه‌های طبیعی و ..»؛ بیمار با لبخندی تمسخرآمیز و تلخ پاسخ داد که: «اينجا فقط آب پیدا می‌شود».
عرق سرد شرم بر تنم نشست. از آن زمان، تلاش می‌کردم در توصیه‌هایم جانب احتیاط را رعایت کنم و کم‌کم آموختم که اصلاً توصیه‌ای نکنم؛ بپرسم!
– صبحانه، ناهار یا شام چه خورده‌ای؟ می‌خوری؟
– هفته‌ای، ماهی چند بار گوشت یا لبنیات می‌خوری؟ منبع آب آشامیدنی‌تان کجاست؟
– محل درآمد خانواده از کجاست؟ همسرت چه‌کاره است؟ درآمد ماهیانۀ خانواده چقدر است؟
– چند فرزند داری؟ مالک خانه‌ای یا مستأجر؟
و…
اینچنین و آهسته با فاجعۀ هرروزۀ زندگی در اعماق، با گرسنگی، با معنای حقیقی «هیچ‌چیز» و «هیچ‌وقت» آشنا شدم.
– ناهار، هیچ‌چیز… ناهار نان خشک با آب… با چای… از همسایه قرض کردم.
– شام هرچه گیر آمد، هرچه مانده باشد.
– گوشت مرغ شاید ماهی یک بار، دو بار… اگر کسی خیرات کند.
– غذا سیب‌زمینی، گوجه‌فرنگی، نان خشک، روده و احشا و دورریز مرغ، آشغال سبزی…
در سفرهای ماهیانه به منطقه، با زنانی ملاقات کردم که به خاطر ظاهرشان، مادر خطابشان می‌کردم و بعد در حین ویزیت متوجه می‌شدم همسن من و یا حتی کم‌سن‌ترند.
کودکانی را نزدم آوردند که هشت، نه ساله می‌نمودند اما سیزده، چهارده ساله بودند. در مورد خاص دختران، این سنین زمانی است که ازدواج و مادرشدن محتمل است و در طی 25 تا 30 سال آینده، بارداری و شیردهی‌های مکرر و با فواصل کوتاه، گاه کمتر از 6 ماه، اتفاق می‌افتد که سبب تهی‌شدن ذخایر آهن و کلسیم بدن و تشدید سوءتغذیه می‌شود. از این رو، شکایت غالب زنان و حتی دختران کم‌سن «همه‌جا درد» است؛ اصطلاحی که در این سفرها ابداع کردم، چون سر و گردن و دست و پا و همۀ عضلات و مفاصلشان درد می‌کند، مسئله‌ای که احتمال وقوعش با توجه به عدم مصرف لبنیات، زایمان‌های متعدد بدون فاصله‌گذاری مناسب و کار روزانۀ سنگین، مانند آب‌آوردن از چشمه یا مغازه‌های فروش آب، سوزن‌دوزی و خیاطی از سنین پایین، علاوه‌بر بچه‌داری و رفت‌و‌روب و آشپزی هرروزه، دور از ذهن نیست.
همزمان با این تجربه‌ها و مشاهدات، به کتاب‌ها و مقالاتی در زمینۀ پزشکی اجتماعی برخوردم که نوع تفکرم را نسبت به حرفه، جایگاه پزشکی و مسئولیت درمانگر متحول کرد.
اکنون، فراتر از مسئولیت‌های حرفه‌ای و وجدانی، مسئولیت اجتماعی پزشکان در مقام پاسداران سلامت عمومی جامعه بدل به هستۀ اصلی تفکر و دغدغۀ ذهنی‌ام شده است.
در کتاب «سرمایه»، جلد اول، فصل بیست‌وسوم، مارکس [1] قسمت‌هایی از اظهارنظر دکتر سیمون در گزارش کلی بهداشت عمومی در سال 1863 را نقل کرده است:
«تمام کسانی که به کار پزشکی در میان فقرا یا در بخش‌ها و اتاق‌های سرپایی بیمارستان‌ها می‌پردازند این نکته را تأیید می‌کنند که در بسیاری مواقع، کمبود تغذیه علت یا عامل تشدید بیماری‌هاست… با این همه، به عقیدۀ من، باید به یک عامل کلی بهداشتی بسیار مهم دیگر نیز توجه داشت. باید به یاد داشت که مردم محرومیت از غذا را به‌اکراه تحمل می‌کنند. به‌عنوان یک قاعده، فقر شدید غذایی فقط به‌دنبال محرومیت‌های دیگر اتفاق می‌افتد. مدت‌ها پیش از آنکه فیزیولوژیست به فکر شمردن گرین‌های کربن و نیتروژن بیفتد که در زندگی و مرگ از گرسنگی دخالت دارد، هرگونه راحتی مادی از کانون خانوادگی رخت بربسته است؛ پوشاک و سوخت حتی از غذا ناچیزتر شده‌اند… فضای مسکونی چنان تنگ شده است که شلوغی خود موجد بیماری یا عامل افزایش آن است؛ به‌زحمت اثری از اسباب‌ووسایل خانه دیده می‌شود- حتی پاکیزگی یا هزینه‌بر است یا دشوار و اگر به دلیل حفظ آبروی خود برای نظافت تلاش‌هایی می‌کنند، هر یک از این تلاش‌ها بیانگر عذاب بیشتری از گرسنگی است… در محلاتی که معمولاً کمترین مراقبت بهداشتی وجود دارد؛ کمترین میزان فاضلاب، کمترین میزان جمع‌آوری زباله، کمترین میزان آب جاری، کمترین ممانعت از ریختن کثافات و کمترین میزان نور و هوا… اینهاست آن خطرات بهداشتی که اگر فقر به درجۀ فقر غذایی برسد، مسلماً اجتناب‌ناپذیر می‌شوند… اینها اندیشه‌های دردناکی هستند، به‌ویژه هنگامی‌که به یاد آوریم که این فقر، ناشی از تنبلی و بطالت نیست!…این فقر مردمان کارگر است…».
مارکس درست گفته است که: «افزایش ارزش جهان اشیا نسبت مستقیمی با کاهش ارزش جهان انسان‌ها دارد» [2].
در زمانۀ گسترش و غلبۀ تفکر بازار آزاد، سلب مالکیت‌های عمومی و خصوصی‌سازی گسترده، اجراشدن سیاست‌های تعدیل اقتصادی و کاهش هزینه‌های دولت در زمینۀ رفاه عمومی، کاهش مستمری‌های دولتی، بیمۀ عمومی، ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر و کاهش سهم آنها در تأمین داروی بیماران و در سیر درمان، کاهش بودجۀ پیشگیری و سرریزشدن آن به بخش درمان به علت سوددهی بیشتر حوزۀ درمان و درمجموع، تغییر سیاست‌های بازتوزیعی و درنتیجه معکوس‌شدن جریان ثروت از پایین به بالا بسیاری از افراد طبقات متوسط و کارگر را از دسترسی به خدمات درمانی مناسب محروم کرده است.
با پیاده‌شدن سیاست بازار آزاد و ورود سرمایه به حوزۀ بهداشت سلامت به کالایی قابل‌خریدوفروش و پزشک به فروشندۀ دانش و خدمات تبدیل شده است. در چنین نظام سلامتی، بیمار نه یک انسان، بلکه یک عضو بیمار، یک تشخیص و یک شمارۀ تخت است و بیماری نه در ظرف جسمی، روحی و اجتماعیِ انسانِ حاملش بلکه در برگۀ آزمایش‌ها و کلیشه‌های تصویربرداری جستجو می‌شود. ازاین‌رو، وظیفۀ پزشک تمرکز بر عضو حامل نشانه‌های بدکارکردی، درمان آن عضو و بازگرداندن فرد صاحب عضو بیمار به چرخۀ تولید در جامعه است. «اینچنین است که دانش پزشکی در جامعۀ مدرن سرمایه‌داری بیش از آنکه در خدمت انسان باشد، در یک چرخش سیاسی، به ابزاری برای بهینه‌سازی فرایندهای تولید مادی بدل شده است» [3].
سوی دیگر این مسئله تأثیر شرایط مادی زندگی در حفظ سلامتی یا ایجاد بیماری است، واقعیتی که از سال‌های میانی قرن نوزدهم و در آثار انگلس[1] و ویرشو[2] مورد بررسی قرار گرفت. در دیدگاه این دو نفر، که می‌توان آنها را بنیان‌گذاران پزشکی اجتماعی دانست، پیشرفت‌های عمده در نظام سلامت بدون تغییرات اساسی در نظام اجتماعی امکان‌پذیر نیست. آنها ریشۀ بیماری‌ها را در محیط اجتماعی و در نظام تولید و بازتولید سرمایه‌داری می‌دانستند. فردریش انگلس در کتاب وضع طبقۀ کارگر در انگلستان[3] هزینه‌های انسانی سرمایه‌داری را با توضیح تأثیر محیط کار و زندگی در سلامت و بیماری و میزان مرگ‌و‌میر طبقۀ کارگر تبیین می‌کند.
رودولف ویرشو تأکید داشت که انواع محرومیت‌های مادی، در همکاری با هم، مسبب بیماری‌ها هستند. او راهکار را مجموعه‌ای از تغییرات عمیق و اساسی اقتصادی، سیاسی و اجتماعی می‌دانست.
اکنون و پس از گذشت 200 سال، نه‌تنها سرفصل مشکلات تغییر نکرده، بلکه بعد از همه‌گیری کرونا و آشکار شدن ناکارآمدی سیستم‌های بهداشتی-درمانی سرمایه‌داری، به نظر می‌رسد امروز آن نبرد بزرگ سرمایه‌داری و سوسیالیسم بر سر سلامت انسان‌ها و امیدبه‌زندگی که کن روگف[4]، اقتصاددان سابق صندوق بین‌المللی پول، در سال 2005 پیش‌بینی کرده بود غیرقابل‌اجتناب است. در این پیکار، پزشکی اجتماعی، فصل مشترک علم پزشکی و علوم اجتماعی، علمی که تفکر عدالت‌محور در آن تنیده شده و ریشه‌هایش در میانۀ قرن نوزدهم در اروپا پا گرفت و در قرن بیستم در امریکای جنوبی بالید اما در دهه‌های پس از قدرت گرفتن نئولیبرالیسم مهجور ماند، پیشرو و خط‌شکن است.
ازاین‌رو، پرداختن به ریشه‌ها، تاریخچه و دستاوردهای پزشکی اجتماعی ضروری می‌نماید. این هدفی است که در این کتاب دنبال کرده‌ام سه مقالۀ نخست از هاوارد وایتزکین[5] است که به‌ترتیب به خاستگاه اجتماعی بیماری‌ها، دیدگاه مارکسیستی در زمینۀ مراقبت‌های پزشکی و مروری بر تاریخچۀ پزشکی اجتماعی در امریکای جنوبی می‌پردازد. مقالۀ بعدی از کالین لیز[6]، به تأثیر سرمایه‌داری بر سلامتی و مراقبت‌های بهداشتی متمرکز است. در پایان، جزوۀ پزشکی انقلابی چه‌گوارا[7]، که وایتزکین از آن به‌عنوان نمونه نام برده، آمده است. اینها اگرچه در زمانۀ متفاوتی نوشته شده‌اند، به‌طور حیرت‌انگیزی با تجربیاتم در سفرهای اخیر تشابه دارند؛ راهکارهایی که ارائه می‌دهند و آنچه از پیدایش انسان نوین و سوق دادن پزشکان به وظایف اجتماعی‌شان بیان می‌کنند به‌روز و کارآمد به نظر می‌رسد و از این‌رو این مجموعه را خواندنی و جذاب می‌کنند.
[1]. Friedrich Engels
[2]. Rudolf Virchow
[3]. The Condition of the Working Class in England
[4]. Kenneth Rogoff
[5]. Howard Waitzkin
[6]. Colin Leys
[7]. Che Guevara